验尸官发现，堪培拉一家医院的一位祖母的死亡与扑热息痛过量有关

ACT 验尸官发现，2021 年堪培拉一家医院一名妇女死亡的部分原因是扑热息痛过量。

警告：以下故事包含可能会让某些读者感到不适的内容。

73 岁的莎琳·凯恩 (Sharyn Kane) 当时体重仅为 39 公斤，在静脉注射扑热息痛五天后于 10 月 9 日在医院死亡。

验尸官肯·阿彻 (Ken Archer) 写道，凯恩女士在本月早些时候首次前往当​​时的卡利瓦里医院 (Calivari Hospital)，因为她患有下腹部疼痛。

她不得不被送往堪培拉医院接受手术治疗疑似肠穿孔的情况。

手术后凯恩夫人的病情恶化，几天后就去世了。

死因调查确定，她死于服用扑热息痛引起的多器官衰竭和肝功能衰竭。

下腹部疼痛导致住院

根据法庭文件，凯恩女士“总体上”健康状况良好，直到 2011 年被诊断出患有胰腺癌，导致她的部分肠道、胆囊和胰头被切除。

2021年10月，她出现下腹疼痛、腹胀和压痛，并且无法正常排尿。

CT 扫描显示她的肠道有问题，放射科医生得出结论，很可能是穿孔。

医生认为有必要进行手术，因此她被转移到堪培拉医院。

第二天的手术中，发现肠道穿孔并进行了修复，手术看起来“进展顺利”。

尽管改变剂量仍服用扑热息痛

手术前一天，医生给凯恩女士开了 1 克扑热息痛，每日四次。

但考虑到基恩女士的体重，她的一位医生认为这个体重“相当大”。

于是，他将手写图表上的处方改为600毫克扑热息痛。

法庭文件称，ACT Health 的一名负责转录药物的医师助理将一克剂量输入到电子数字药物记录中。

助理医师表示，她没有注意到这种变化，也不知道是什么时候发生的。

阿彻先生发现“一般药物图表准备过程”存在“缺陷”。

结果是，凯恩女士在 5 天内 13 次静脉注射 1 克扑热息痛。

凯恩女士于10月7日下午昏倒，被转移到重症监护室。

她于 10 月 9 日凌晨去世，就在几个小时前，她在下午早些时候告诉家人她将在 24 小时内去世。

关于扑热息痛用量的问题

该医院药品安全和质量团队的一名成员告诉法庭，扑热息痛的剂量对于凯恩女士这样体重的女性来说“不合适”。

尸检显示凯恩女士死于多器官衰竭，原因是肠穿孔引起的粘连和扑热息痛引起的肝功能衰竭。

验尸官认定此案还涉及“录入错误”。

阿彻先生发现凯恩女士的死亡造成了公共安全问题。

结果发现，在她去世时，医院没有任何与扑热息痛管理相关的“具体”监管程序。

调查称，医生无法确定他们是否参考了其他来源的剂量，随后的医疗团队也无法发现错误。

堪培拉卫生服务中心在对验尸官的回应中表示，数字健康记录和电子处方系统取代了当时存在的系统。

她说，这包括基于重量的验证和“多次”检测错误的机会。

堪培拉卫生服务部门表示，通过数字健康记录，体重低于 50 公斤的成年人仍然存在服用不适当剂量的口服扑热息痛的风险。

她表示，努力纠正这一问题是“首要任务”。

阿彻先生敦促堪培拉卫生服务部门公布自引入数字健康记录以来药物不良结果的统计数据，包括与扑热息痛相关的数据。

验尸官承认凯恩女士的去世给她的大家庭带来了“相当大”的悲痛，并表示诚挚的哀悼。